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La cautérisation nasale, effectuée en cas de saignements de nez trop fréquents, ou l’ablation des amygdales, en cas d’angines répétées, sont des gestes courants effectués par l’ORL. Voici quelques explications à propos de ces procédures, ainsi que les spécificités à prendre en compte pour les personnes atteintes d’un trouble de l’hémostase.

La cautérisation nasale

Qu’est-ce que la cautérisation ?

La cautérisation peut-être  indiquée chez des patients présentant des hémorragies à répétition secondaires à une tâche vasculaire. Elle consiste à coaguler les petits vaisseaux de la muqueusenasale, le plus souvent à la partie antérieure de la cloison (tâche vasculaire)  séparant les deux fosses nasales. Cette cautérisation peut être réalisée par contact de la muqueuse avec un produit chimique (nitrate d’argent, acide trichloracétique ou acide chromique) ou bien par contact avec un instrument dégageant localement de la chaleur (thermocautère, coagulation électrique mono ou bi-pôlaire).

La cautérisation chimique n’est réalisable que le saignement est au moins temporairement controlé. Sinon le produit chimique est immédiatement éliminé par le saignement.

La cautérisation thermique ou électrique par coagulation bi-pôlaire est réalisable si le saignement persiste mais de faible intensité.

En cas d’épistaxis ‘ou saignement nasal) persistant malgré une compression nasale, il est le plus souvent impossible de voir avec précision la zone à coaguler. Dans ces cas il est nécessaire de réaliser d’abord un méchage de la fosse nasale par divers types de mèches ou par des sondes à ballonnets qui sont laissées en place habituellement 48 heures. Après l’ablation de ce méchage il est alors envisageable de faire une cautérisation si on met en évidence un vaisseau qui paraît très superficiel ou fragile.

S’agit-il d’une opération ?

Non, la cautérisation est en général un geste très bénin réalisé après une anesthésie locale de contact : une mèche de coton imbibée d’un liquide anesthésique est laissée quelques minutes dans la fosse nasale, puis elle est retirée et l’instrument permettant la cautérisation est appliqué quelques secondes sur la zone à coaguler.

La cautérisation est réalisée par tous les médecins ORL que ce soit dans leur cabinet de consultation ou dans un service d’ORL en milieu hospitalier.

La cautérisation est-elle efficace dans tous les cas ?

Premièrement une cautérisation chimique n’est réalisable que si temporairement on a pu arrêter l’hémorragie, sinon le produit chimique est immédiatement éliminé par le saignement. Une cautérisation thermique ou électrique par coagulation bi-pôlaire est réalisable si le saignement persiste mais de faible intensité.

Si l’épistaxis ou saignement nasal persiste dès l’arrêt de la compression nasale, il est le plus souvent impossible de voir avec précision la zone à coaguler. Dans ces cas il est nécessaire de réaliser d’abord un méchage de la fosse nasale par divers types de mèches ou par des sondes à ballonnets qui sont laissées en place habituellement 48 heures. Après l’ablation de ce méchage il est alors possible de faire une cautérisation si on met en évidence un vaisseau qui paraît très superficiel ou fragile.

La cautérisation est le plus souvent efficace. Parfois, le saignement (épistaxis) provient d’une partie postérieure de la fosse nasale qui est difficilement accessibles à une cautérisation classique sous anesthésie locale.

Ce peut être une solution à long terme, mais il faut savoir qu’il est parfois nécessaire de répéter ces cautérisations, dans la même fosse nasale ou du côté opposé.

Les risques des cautérisations souvent répétées peuvent être à long terme la survenue d’une perforation de la cloison nasale. Il s’agit d’un inconvénient le plus souvent anodin n’entrainant pas de complication particulière, mais pouvant parfois être à l’origine de croutes nasales un peu sanglantes.

Une personne atteinte d’une maladie hémorragique peut-elle bénéficier d’une cautérisationde la muqueuse nasale ?

Oui, surtout si les saignements sont répétés et que l’examen de la muqueuse nasale a mis en évidence de manière nette une zone hémorragique. Par précaution dans ces cas on réalise souvent après la cautérisation un méchage préventif durant 48 heures avec un produit dont l’ablation est peu agressif pour la muqueuse : Surgicel® (cellulose régénérée oxydée), Algosteril® (alginate de calcium)…

À partir de quel âge peut-on envisager une cautérisation ?

Chez un enfant calme il est en général possible de réaliser une cautérisation au nitrate d’argent sous anesthésie locale à la Lidocaïne® sans vaso-constricteur associé à partir de 4 à 5 ans le plus souvent avec du nitrate d’argent. Le geste local de la cautérisation dure environ deux secondes.

L’ablation des amygdales et /ou des végétations adenoïdes

Dans quels cas l’opération d’ablation des amygdales est-elle incontournable ?

L’ablation des amygdales est incontournable lorsqu’il existe de volumineuses amygdales obstructives qui entrainent une gêne respiratoire importante surtout la nuit voire un syndrome d’apnée du sommeil.

Il y a d’autres indications chirurgicales d’ablation des amygdales en cas d’angines répétées fréquentes, après un phlegmon péri-amygdalien, en cas de complications générales dues à des foyers infectieux amygdaliens : troubles valvulaires cardiaques, glomérulonéphrites, en cas de suspicion d’une pathologie tumorale d’une amygdale.

L’ablation des végétations, intervention plus fréquemment indiquée, est conseillée en cas d’otites répétées ou d’obstruction du rhino-pharynx, de troubles alimentaires ou d’apnée du sommeil.

Lors d’une telle chirurgie, quelles sont les précautions à prendre ?

Vérifier que l’indication opératoire est réellement justifiée, demander si le patient a déjà été opéré pour d’autres pathologies et si l’intervention s’est passée sans problème. Rechercher une pathologie associée pouvant rendre l’intervention plus compliquée. Rechercher la notion de trouble de la coagulation du patient ou de son entourage familial, ou d’hémorragie préalable.

Lors d’une hospitalisation pour cette opération quelles sont les démarches préalables à toute intervention chirurgicale, quels sont les spécialistes à consulter en amont ?

Comme pour toute intervention chirurgicale non urgente, une consultation avec un anesthésiste doit être réalisée plusieurs jours avant l’intervention. C’est l’anesthésiste qui décide du bilan pré-opératoire qui doit être réalisé. Le Collège des anesthésistes a émis des recommandations, toutefois c’est l’anesthésiste qui décide en dernier recours en fonction de l’âge et des antécédents de chaque patient.

En cas d’amygdalectomie à prévoir chez un patient connu pour présenter des troubles de l’hémostase, une consultation préalable doit être faite dans un centre spécialisé pour ce type de pathologie, en concertation directe avec le chirurgien ORL et l’anesthésiste afin de disposer d’un protocole écrit et clair des traitements pré, per et post-opératoires ainsi que du bilan d’hémostase à réaliser en péri-opératoire. Il sera également nécessaire de disposer des coordonnées téléphoniques du centre de prise en charge des patients atteints de troubles de l’hémostase.